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城鄉居民(原新農合)服務
一、城鄉居民辦理流程:
1.先辦理轉診,再住院,然后登記醫保。轉診辦理流程:入院前在縣級及以上具有轉診資格的定點醫療機構開具轉診轉院證明,且在入院前或入院后7個工作日內在縣(區)醫保局登記備案并傳電子信息(可以非現場備案),為正常轉診。
2.因同一疾病治療過程多次在同一家醫療機構住院治療的,第二次及以后不再辦理紙質轉診證明,在入院前或入院后7個工作日內在縣(區)醫保局登記備案并傳電子信息(可以非現場備案),為正常轉診。
3.急診、精神類疾病患者,憑必威大夫開具的急診證明(精神類疾病患者需提供精神醫學科診斷證明),在入院后7個工作日內在縣(區)醫保局登記備案并傳電子信息(可以非現場備案),為正常轉診。
4.新生兒(出生0-28天) 首次直接在參保地外市級及以上定點醫療機構住院的,不需開具轉診單,按照母/父嬰同享手續,在入院后7個工作日內在縣(區)醫保局登記備案并傳電子信息(可以非現場備案),為正常轉診。
5.母/父嬰同享:孩子出生當年,母方或父方參加城鄉居民醫保的,憑其母或父身份證明、孩子出生醫學證明,以母或父之寶的身份享受當年城鄉居民醫保待遇。除新生兒外的孩子也需要按規定辦理轉診。
6.未按照以上轉診規定辦理轉診手續而直接入院的患者,報銷比例降低20個百分點。
7.轉診時間限制:轉診轉院一個治療周期原則上不超過3個月,超過3個月的,應向參保地醫保經辦機構申請辦理延期手續。在必威入院后轉診登記無時間限制,出院前登記完成即可。

二、城鄉居民補償范圍:
城鄉居民基金只能用于參合人員的醫療費用補償。以下情況產生的醫療費用不納入城鄉居民基金報銷范圍:
1、應當由工傷保險基金負擔的;
2、應當由第三人負擔的;
3、因醫療事故發生的費用;
4、應當由公共衛生負擔的;
5、其他不予支付的情況:參保人員使用目錄外項目發生的費用以及因使用該項目所產生的其他醫藥費用,基本醫療保險均不予支付。(根據豫人社醫療〔2016〕17號文規定)

三、報銷比例
(1)基本醫療
①起付標準:2000元(14歲以下(含)參保居民住院起付金減半;年度內在同一級別醫院第二次及以后住院起付金減半)。因各地實際執行標準不同,具體額度以當地政策為準。
②報銷比例:扣除自費費用和個人自付后合規費用2000~7000元(含)報銷50%;7000元以上的部分報銷68%。
③年內支付額度:一個自然年度內住院,最高報銷15萬
④生育定額報銷:自然分娩600元;剖宮產1600元(醫生需要注明定額補償住院) 各地補償標準略有不同,以各地政策為準;剖宮產同時合并其他疾病由主治大夫判斷是否按普通病報銷(醫生需要注明非定額補償住院)
(2)大病保險
①大病保險合規費用=總費用-自費費用-醫保統籌支付-乙類自付
②普通群眾起付金1.1萬元,農村困難群眾起付金5500元,一個自然年度內只負擔一次
③普通群眾合規費用分段報銷:1.1萬元--10萬元(含):60%,10萬元以上:70%。困難群眾合規費用分段報銷:0.55萬元--10萬元(含):85%,10萬元以上:95%
④年內支付額度:普通群眾最高報銷40萬,困難群眾不限額度
(3)困難群眾大病補充保險
①保障人員范圍:建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉最低生活保障對象三類;
②起付線3000元,每自然年度內只負擔一次;
③報銷方法:
A.患者當次住院不符合大病保險條件時,可先補償困難群眾補充保險。公式:合規費用=總費用-自費費用-醫保統籌支付費用-乙類自付
B.如果患者當次住院同時符合大病保險和困難群眾補充保險條件時,先補償大病保險,再補償困難群眾補充保險。公式:合規費用=總費用-自費費用-醫保統籌支付費用-大病保險報銷費用
C.合規費用超出3000元以上部分分階段報銷:3000-5000元報銷30%;5000-10000報銷40%;10000-15000報銷50%;15000-50000報銷80%;50000元以上報銷90%。
④一個自然年度內不設封頂線。